癌友控健保署阻保險理賠 專家一針見血：「理賠前提是住院」沒有買對保險，當然就一點保障都沒有！

上週，一則引述臉書專頁上，有關「健保署核刪健保住院癌友」的新聞，立刻在癌團、醫師及保險市場中，炸出了許多不滿的情緒。

癌症病人求救

該新聞引述台灣全癌症病友連線，在臉書專業中所貼出的病友「求救」：一位病友目前接受自費治療，但收到來自醫院的訊息：「由於健保署近日盤查癌症病人兩天一夜以健保身份住院，開立自費癌症用藥的情形。經查個案的健保住院費用恐遭健保署核刪給付，並由醫師支付還款予健保署。即日起，自費用藥住院需以自費身份，無法使用健保」。這位病友向全癌連反映，他若改以自費身分住院，保險公司就不會理賠癌症用藥了」。

而在這篇新聞曝光，並引發病團「要病人等死」的批評之後，健保署署長石崇良也對外表示，不須住院卻用健保來申請理賠是不對的，但會先暫緩稽查，並和保險局、商業保險業者討論改善方式。

而在健保署、癌團及醫師陸續發表意見，認為商業保險「未能提供癌友新式醫療保障不合理」之下，壽險公會也特別發了新聞稿，並且提出四點澄清。壽險公會表示：「若民眾購買的商品為一般住院醫療日額險、或癌症住院醫療保險，依約定主要是獲得住院期間醫療保障，無法獲得不在約定給付範圍的標靶藥物相關理賠」。

且該新聞稿中特別指出：「針對目前癌友因門診用藥的費用負擔，以住院為手段、達到請領商業保險的理賠，已悖離整個醫療險設計目的，同時造成健保制度及醫療量能的負擔，非保險業者所樂見」。

在筆者看來，這次健保署「嚴審癌症住院合理性」所造成的爭議，雖然部分原因，主要在於近來護理師嚴重缺乏，許多醫院只能「關閉部分病牀」以為因應。讓許多真正有住院需求的病患，陷入「無牀可躺」的窘境。

根本沒有買對保單

但若撇開健保財務問題，以及各大醫院近來護理師奇缺，導致許多病房關閉的原因，這次的爭議其實有幾個問題層次，值得所有擔心支付不了高額醫療費用的民眾，特別注意及了解，才能順利將自己不想要的高額醫療費用風險「正確轉移」。

第一個就是：不論是癌團、癌友或醫師們，其實都並不了解，整起爭議的最大的核心關鍵還是在於：這些希望靠住院，以便透過商業保險理賠，支付昂貴癌症新藥的民眾「根本沒有買對保單」，而不應該是那幾天，新聞一直圍繞著的「為何癌友不能健保住院，以便能請領商業保險」？

就正如同金管會保險局長施瓊華，在8月30日受邀出席第10屆台灣保險卓越獎頒獎典禮，並接受媒體採訪時表示：「商業保險有許多險種，各有不同目的，以癌症而言，有癌症險及重大疾病險等可供選擇，保障項目則有針對化療、放射性治療、特殊治療或標靶藥物等，並非僅住院醫療理賠選項」。

她還特別提到：「若是實支實付住院醫療險，則並非單獨保障癌症，而是針對保戶住院期間實際花費予以理賠，保險公司當初設計此商品時，是考量住院對於民眾而言是會造成較重負擔的醫療費用，因此在設計上較少涵蓋門診或非住院保障項目」。

Box 1、為什麼癌友得靠住院，才能支付昂貴的化療藥費？傳統癌症險就不能理賠嗎？

簡單來說，傳統癌症險不是不賠癌症化療的費用，只是，相關的給付金額「並不多」。

實際以某張一年期傳統癌症險為例，其給付項目包括：癌症住院日額保險金、癌症長期住院病房保險金（超過30天再加日額1倍）、癌症療養保險金（日額）、癌症住院前後門診保險金（日額0.5倍）、癌症住院/門診手術醫療保險金（住院：日額20倍、門診日額2倍）、癌症放射線或化學治療保險金（日額）、癌症骨髓移植手術保險金（日額50倍，終身限一次）及癌症乳房重建手術保險金（日額20倍，每次終身限一次）。

但是，目前許多自費的癌症標靶用藥，每一療程動輒是數萬或數十萬元起跳。就算保戶所買的傳統癌症險，買到最高額度（3000元），每次癌症放射線或化學治療保險金，也不過就是領3000元，恐怕無法支付這筆昂貴的自費用藥。

正由於傳統癌症險，不足以應付日益昂貴的治癌新藥費用。所以長久以來，就有不少保險業務員「教導」民眾：如果民眾有買實支實付型住院醫療險，一旦可以「順利住院（必要性住院）」，住院醫療限額至少有10萬元或20萬元起跳，就完全可以支付這筆每次自費治癌用藥的費用。

更何況，實支實付型住院醫療險的理賠前提—必要性住院，原本就明明白白地寫在契約條款中。根據《示範條款》的定義，其「保障範圍（第四條）」是：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金」。

而「住院醫療費用保險金」的給付內容（第六條）則是：「被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、醫師指示用藥。

二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用」。

另外，根據示範條款第十條「保險金給付之限制」規定，「被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金」。

簡單來說，罹癌民眾只要事先「買對及買足額的保單」，就完全可以將「高額的癌症治療費用風險」轉嫁給商業保險，自然也就完全不必在意「為何商業保險不能與時俱進、提供癌友日益昂貴的癌症用藥風險」？

一次給付型的癌症險

然而恰恰相反的是，這次爭議中必須藉由「有住院的事實」，才能請領保險理賠金的民眾，買的並不是專門針對癌症風險，以提供相關保障的癌症險，卻是一般的（實支實付型）住院醫療險。

可以這麼說，如果保戶覺得商業保險老是以「住院」為癌症理賠的前提不合理，唯一的正確解決之道，就是買一次給付型的癌症險，而不是保戶每做一種治療，就要收集相關的單據，向保險公司請領理賠金的傳統癌症險，或是完全以「必要性住院」為理賠前提的實支實付型住院醫療險。

所以，假設保戶就只買了「理賠前提是住院」的住院醫療險，但卻沒有住院的必要性，卻硬要健保不要嚴格審核，以便讓自己順理請領到住院醫療險的保險金，這樣的邏輯走到全世界各地，恐怕都是說不過去的。

Box 2、為了移轉高額癌症治療風險，保戶最應該買哪種保單？

首先，就是「一次給付型」的癌症險。因為這種一次給付型癌症險的最大特色，就是只要保戶經確認罹癌（符合保單條款中所列的癌症範圍及條件），保險公司就會一次給付一整筆保險理賠金。

至於保戶最後，想要拿這筆錢去住院、給付癌症昂貴新藥、嚐試新式或中醫療法，甚至是乾脆環遊世界、留給小孩做教育基金，都可以由保戶隨心所欲地支配。

其次，這種「只要確診」，保險公司就會一次給付一整筆理賠金的保單，還有一般民眾聽過的重大疾險、特定傷病險或重大傷病險。這幾種，也是希望藉由保險，移轉高額癌症治療費用風險的保戶，可以參考的標的。只不過這3類保單，因為保障較廣，同一性別、年齡及保額的年繳保費，不見得一定會比一次給付型癌症險「來得便宜」。

而筆者最不建議的保單，就是傳統型、分期給付的癌症險。因為就如Box 1所提到的，這種傳統型的癌症險，都是採取「分期」，也就是每發生一種符合保單條款所定義的情形（例如初次罹癌、癌症手術、癌症放療或化療、癌症住院…等）時，保戶必須拿著診斷證明書，以及住院的收據正本，一一向保險公司請款。

事實上，「分期請領」並不是這類保單不值得購買的主要原因，而是如今癌症治療最花錢的部分，通常是在各種昂貴的標靶藥物上。以上這些，不但健保沒有給付，且多數是「口服型」，大多數也完全不需要住院。

如此一來，保戶不但無法請領到癌症住院治療的費用，且除非保障買到最高額度，否則，根本不足以支付昂貴的自費標靶藥物。而保戶實際面臨的困難點在於：目前一般保險公司，也會對最高保額設限，民眾很難買到高額；若要買高額，保費也會非常貴，也非一般民眾所能負擔。

保險公司回歸條款本身

第二個層次是：許多事情「過去可以」，並不代表「未來也一定可以」。

有很多保戶會說：以前，我就可以透過住院的方式，讓實支實付型住院醫療險，對我在住院期間購買的昂貴癌症標靶口服藥務「買單」，為何現在就不可以？

像是熟悉保險公司理賠情形的保險經紀人李來居，就在其臉書上表示：「過去商業保險公司秉持社會企業的概念，對於沒有道德危險的客戶，能幫就幫、理賠寬鬆，現在當保險公司的理賠已經危及到自己的營收、甚至生存時，當然就回歸條款理賠。

他進一步解釋，許多的醫療保險，特別是實支實付，最初設計的理念，都是以住院為基礎的理賠。但這些年來很多理賠的爭議，都跟有沒有住院有關係，例如：門診手術與住院手術、住院用藥與出院用藥甚至住院的必要性。

至於癌症高額的自費藥，過去經常是利用實支實付住院期間給付的自費用藥，以住院治療一天的方式申請給付，長年來保險公司也不太會說話，但是這兩三年開始出現不少拒賠的爭議，而爭議的點都是有沒有住院的必要性。他特別提醒保戶，未來這類的爭議會「越來越多」。

住院有無必要性 二個判斷

一位資深業務員也告訴筆者，目前市場上，是有某些不肖業務員為了業績，會以「只要住院，就能請領保險理賠金，以支付這些昂貴的癌症新藥」為銷售訴求。但實際上，健保對於住院的定義解釋，完全在於「是否有必要性」。

只是這裡的「必要性」，一是由主治醫師來判斷，二是由健保署來評斷。所以，業務員只能賣你保單，卻不能保證保戶未來有「住院」需要時，就一定能夠「住院成功」。

也就是說，業務員的責任只有「賣保單」，卻完全沒有能力「保證未來一定可以住院」。民眾未來能否住院的風險，必須要自己負責；因為，賣給民眾保單的業務員，可是沒有責任，幫保戶「搞定醫師」的（就算他願意做，但金管會早已三令五申，嚴禁保險業務對醫師「下指導棋」）。

由此，筆者便想順便提醒：保險業務員只負責賣住院醫療險，卻完全無法保證保戶，未來一定可以「順利住院」。保戶對於「打包票可以請領保險理賠」的業務員，一定要特別小心及遠離才好！

別把責任都丟給醫師和健保

第三個層次是：風險無時無刻不在，但，保險並不是萬能及唯一。之前，其實已有不少保戶，會心有未甘地向筆者訴苦：「我就是沒買一次給付型癌症險，只有買實支型住院醫療險。如果不讓我以健保身份住院，那我買的保單，不就是白花錢了嗎」？甚至，或許很多癌友也會說：我現在罹癌的，已經買不到保單了，妳現在才建議我，應該優先買「一次給付型癌症險」，時機不是太晚了嗎？

順著以上這些話，才正是筆者想要特別提醒所有，擔心自己未來高額癌症醫藥費用的民眾，必須牢牢記住的：世間難買早知道，很多事情事前不準備，事到臨了，除了傷心難過及後悔外，就算是上帝、佛祖，恐怕也難以改變。

可以這麼說，只要沒有思考好自己能承受的風險、沒有做好整體的規劃，或是沒有買對保單，民眾就永遠不可能有安心的一天！且筆者還想重複那句老話：風險人人討厭，但是，不是這世界所有的風險，都一定能找到保險「願意買單」。

也就是說，民眾千萬不要想把癌症新藥沒法負擔的責任，全部丟給醫師、健保或商業保險。筆者並非沒有同理心之人，面對高額醫藥費用的癌症病友，的確是很值得同情。但是，就僅僅這個理由，相關花費就一定得要全民健保，以及商業保險來「全額買單」嗎？這道理，恐怕走到世界各地，都不可能說得通的。

因為，每一個人都希望健保及商品，支付自己每一元的醫療費用支出，卻從未想過，不論是健保及商保，全都是許多人一同繳交保費。自己多花了一些醫療支出，就是由其他人所繳的保費而來。

且一旦某些人花費金額越高，就會排擠掉其他沒有使用（理賠）的民眾的權益。假設連其他人所繳保費也用光，不論健保或商保想要持續下去，就只有走「加費」，或是「刪減給付」一途。

從最近幾年，健保不斷提高自負額、刪減給付項目；商業保險（特別是實支實付型的住院醫療險）舊保單不斷停賣，並且改推出保障內容大幅縮水、保費大幅增加的保單，都是活生生的例證。

高額醫療風險 多準備現金

事實上，人的一生可能面臨的諸多風險，有些時候，當事人就只能自行吸收（風險自留），或是透過其他的方法預做準備。舉例來說，平日就透過三餐飲食均衡、作息正常，以顧好自己的身體健康。如此，當然就可以減少日後高額醫療費用的風險。

甚至，在面對醫師建議的自費醫療選項時，民眾也最好有「徵詢過第二，或第三意見後再做決定」的習慣；在此同時，也可以多準備一些現金，以備未來有任何龐大醫藥費用，但商保完全沒法提供保障時，可以用來支付這筆帳單。

因為一來，任何保險理賠的前提，都在於「保單條款的定義」，唯有現金，是完全能夠支應各式各樣的狀況；二來，企業從來就不是慈善事業，不可能漫無止盡地承擔世上所有的風險。所以最終，有關高額醫療費用的風險，還是落到每一個人的身上。這責任，沒有人可以用任何理由來推卸。

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